附件1
2024年省名师工作室
申 报 表
所在设区市：
单 位：
主持人姓名：
工作室类别：
江苏省教育厅制
2024年
填 表 说 明
1.“单位”必须是单位全称，与单位公章一致。
2.“工作室类别”具体到学段和学科，如“小学数学” “高中物理”等。
3. 本项目中的“**以上”都含本级，如“县级以上”含县级。
一、名师工作室情况
（一）主持人基本情况
1.基本信息
| 姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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照片 |
| 身份证号 |
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政治面貌 |
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| 所学专业 |
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最高学历/学位 |
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| 工作单位 |
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党内（行政）职务 |
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| 是否特级教师 |
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是否苏教名家 |
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专业技术职务 |
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| 联系地址 |
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邮编 |
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移动电话 |
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2.参加中小学教师省级以上高端培训的经历（限填3项）
3.近5年（2019年以来，下同）主持的省以上研究课题或重大教改实验项目情况（限填3项）
| 项目(课题)名称 |
立项部门、时间 |
本人排名 |
立项编号 |
结题、获奖时间 |
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4.近5年发表论文（独立发表、第一作者发表）或出版论著情况（限填5项内，论著1本以内）
| 论文（论著）名称 |
期刊（出版社）名称 |
发表（出版）时间 |
本人承担部分 |
社会影响 （被引用或转载情况） |
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5.近5年荣获省级以上教学成果奖或教育科学研究优秀成果奖情况（限填2项）
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