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附件3
2023年江苏省名师工作室成员
申报推选情况表
申 报 人 姓 名
申报工作室名称
所 在 单 位
所 在 地 区
填 表 说 明
1.申请人填写内容必须真实。填写内容由申请人所在单位负责对照原件进行审核后加盖公章。
2.“申报工作室名称”按《成员名额分配表》中“工作室名称”填写。
3.“所在地区”填写设区市，“所在单位”必须是单位全称，与单位公章一致。
一、基本情况
| 姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照片 |
| 出生年月 |
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政治面貌 |
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移动电话 |
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| 最后学历、毕业院校、专业及毕业时间 |
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| 专业技术 职称 |
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党政职务及 任职时间 |
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| 联系地址 |
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邮 编 |
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| 主要工作经历 |
| 起止时间 |
工作单位 |
职务或岗位 |
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二、申报条件
1.获得县级（含）以上荣誉称号情况（不超过3项）
2.参加设区市（含）以上教师发展机构、教研机构组织的培训
3. 近5年参加设区市（含）以上教育科学规划课题（或教研课题）（不超过2项）
| 课题名称 |
立项部门、时间 |
本人排名 |
立项编号 |
完成情况（在研或结项） |
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4. 近5年在省级（含）以上专业期刊独立发表论文（代表作3篇，与申报工作室类别相关）
| 论文（论著）名称 |
期刊（出版社）名称 |
发表（出版）时间 |
本人承担部分 |
核心期刊 编号 |
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