姓    名

性 别

年    龄

部  门

联系电话

拟慰问

金额

慰问类别

慰问

补助

理由

慰问补助金额领取情况

被慰问、补助人（签名）:

年   月   日

学校工会

意见

审定慰问补助金额:

                             盖章（签名）:

年   月   日