班    级

姓    名

性    别

日常表现

现任职务

入团时间

有无宗教信仰

被推荐人表现

                              本人签字：

                                    年    月     日

团支部意见

                              签字（盖章）

                                     年    月    日

班主任意见

                             签字（盖章）

                                     年    月    日

业余党校意见

                            签字（盖章）

                                     年    月    日